Antes de empezar
Una carta para vos
De Eliana
Cuando cursaba, el PAE me parecía un idioma aparte: siglas, códigos, columnas que había que llenar sin saber muy bien para qué. Con los años entendí que no es un trámite. Es nuestra forma de pensar como enfermeras y enfermeros.
Hoy trabajo como navegadora de pacientes, y el PAE es exactamente eso: una carta de navegación. Primero escuchamos y miramos (valoración), después ponemos nombre a lo que encontramos (diagnóstico), trazamos el rumbo (planificación), navegamos (ejecución) y revisamos si llegamos a puerto (evaluación).
Escribí esta guía para que no le tengas miedo. Cada concepto viene con su historia, su porqué y un ejemplo. Leela con calma, subrayala y usala en tus prácticas.
Lic. Eliana Rosal
Contenido
- 01¿Qué es el PAE?Definición, historia, por qué funciona y sus 5 etapas
- 02ValoraciónDatos, métodos, escala EVA, Gordon y Henderson
- 03Diagnóstico enfermeroHistoria de NANDA-I, etiología, formato PES y priorización
- 04PlanificaciónObjetivos, NOC y NIC
- 05Ejecución y evaluaciónRegistros y cierre del proceso
- 06Caso resueltoDe la valoración a la evaluación, completo
- 07El plan de cuidados explicadoColumna por columna, con plantilla para practicar
- 08Glosario, checklist y bibliografía
Capítulo uno
¿Qué es el PAE?
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), también llamado proceso enfermero, es el método científico que usa la enfermería para brindar cuidados de forma organizada, individualizada y evaluable. Permite identificar las respuestas de una persona, familia o comunidad ante su situación de salud y planificar cuidados para resolverlas.
Un poco de historia
- 1955. Lydia Hall describe por primera vez la enfermería como “un proceso”.
- 1959-1963. Dorothy Johnson, Ida Orlando y Ernestine Wiedenbach lo desarrollan en tres etapas, centradas en la relación enfermera-paciente.
- 1967. Helen Yura y Mary Walsh lo organizan en cuatro etapas: valoración, planificación, ejecución y evaluación.
- 1974-1976. Autoras como Bloch, Roy y Aspinall incorporan el diagnóstico como etapa propia. Así nace el PAE de cinco etapas que usamos hoy.
- 1973. La Asociación Americana de Enfermeras (ANA) incluye el proceso en sus estándares de práctica, y desde entonces se adopta en la formación y la práctica de todo el mundo.
¿Por qué se vio que era bueno?
Para la persona
- Recibe cuidados pensados para ella, no genéricos.
- Participa en las decisiones sobre su cuidado.
- Hay continuidad: todo el equipo sabe qué se busca.
Para la enfermería
- Ordena el pensamiento clínico.
- Deja registro de lo que hacemos y por qué.
- Hace visible y medible nuestro aporte y respalda nuestra autonomía profesional.
Sus características
- Sistemático: sigue un orden lógico.
- Dinámico y cíclico: las etapas se superponen y se revisan cada vez que la persona cambia.
- Centrado en la persona: se ocupa de sus respuestas humanas, no solo de la enfermedad.
- Basado en evidencia: cada intervención tiene un fundamento.
Las 5 etapas de un vistazo
Recolecto datos.
Le pongo nombre.
Objetivos e intervenciones.
Actúo y registro.
Comparo y decido.
La idea más importante de esta guía
El médico diagnostica y trata la enfermedad (por ejemplo, una fractura de cadera). La enfermera diagnostica y trata la respuesta de la persona a esa situación: el dolor, la dificultad para moverse, el miedo, el riesgo de caerse. Si tu diagnóstico enfermero se parece a un diagnóstico médico, revisalo.
Etapa 1
Valoración
Es la recolección sistemática, organizada y continua de datos sobre la persona. Todo el PAE se apoya en esta etapa: si la valoración es pobre, el diagnóstico y el plan también lo serán.
Tipos de valoración
| Tipo | Cuándo se hace | Ejemplo |
|---|---|---|
| Inicial | Al primer contacto. Es completa y sirve de línea de base. | Ingreso a internación. |
| Focalizada | Sobre un problema ya identificado, para ver cómo evoluciona. | Revalorar el dolor después de la analgesia. |
| De urgencia | Ante una situación que amenaza la vida. Breve y rápida. | Valorar vía aérea, respiración y circulación. |
| Continua | Durante todo el cuidado. | Controles de cada turno. |
Datos, fuentes y métodos
Datos subjetivos
Lo que la persona dice o siente. Se registran con sus palabras, entre comillas.
“Me duele mucho cuando me muevo.”
Datos objetivos
Lo que se observa o se mide.
TA 150/90 mmHg · FC 98 lpm · EVA 8/10 · facies de dolor.
- Fuentes: la persona (fuente primaria), la familia o cuidadores, la historia clínica, otros profesionales.
- Métodos: la entrevista (preguntas abiertas y escucha activa), la observación y la exploración física con sus cuatro técnicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.
- Validar los datos: confirmar lo dudoso antes de usarlo. Por ejemplo, volver a medir una tensión arterial alterada.
- Organizar los datos: agruparlos según un modelo de enfermería. Para eso existen los patrones de Gordon y las necesidades de Henderson, que vemos en las próximas páginas.
La escala EVA: cómo medir el dolor
La EVA (Escala Visual Analógica) es la herramienta más usada para medir la intensidad del dolor que refiere la persona. Se presenta una línea horizontal de 10 cm: en un extremo dice “sin dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”. La persona marca un punto sobre la línea, y la distancia en centímetros desde el extremo “sin dolor” es el valor de su dolor (de 0 a 10).
¿Por qué se usa?
Porque el dolor es subjetivo: solo la persona sabe cuánto le duele. La EVA transforma esa experiencia en un número que permite comparar antes y después de una intervención. Por eso se dice que el dolor es el “quinto signo vital”.
¿Cuándo se usa?
- Al ingreso y en cada control.
- Antes de administrar analgesia y entre 30 y 60 minutos después, para evaluar su efecto.
- Ante cualquier queja de dolor.
No la confundas
La ENA (Escala Numérica Analógica) le pide a la persona que diga un número del 0 al 10, sin línea. En niños pequeños se usa la escala de caras de Wong-Baker, y en personas que no pueden comunicarse se usan escalas conductuales. La EVA requiere que la persona entienda la consigna y pueda marcar la línea.
Valoración · Modelo 1
Los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon
¿Quién, cuándo y por qué?
Marjory Gordon (1931-2015) fue enfermera y profesora en el Boston College, y presidió la asociación que dio origen a NANDA desde 1973 hasta 1988. A mediados de la década de 1970 propuso la valoración por patrones funcionales de salud, que desarrolló en sus libros de los años 80: once áreas que describen cómo vive una persona y cómo interactúa con su entorno.
Se vio que era bueno porque es holístico (mira a la persona completa: cuerpo, mente, relaciones, valores), sirve con cualquier modelo de enfermería, se adapta a todas las edades y ámbitos, y sus patrones se relacionan directamente con los diagnósticos NANDA-I. Un patrón puede ser funcional si la persona lo resuelve bien, o disfuncional si aparece un problema.
| N.º | Patrón | Qué se valora | Preguntas o datos guía |
|---|---|---|---|
| 1 | Percepción y manejo de la salud | Cómo percibe su salud y qué hace para cuidarla. | ¿Cómo describe su salud? Hábitos, alergias, vacunas, adherencia a tratamientos. |
| 2 | Nutricional-metabólico | Ingesta de alimentos y líquidos, estado de la piel, temperatura. | Peso, talla, IMC, apetito, dificultad para tragar, heridas, edemas. |
| 3 | Eliminación | Función intestinal, urinaria y de la piel. | Frecuencia, características, incontinencia, uso de sondas o pañales. |
| 4 | Actividad-ejercicio | Movilidad, autocuidado, respiración y circulación. | Capacidad para moverse, bañarse, vestirse. Signos vitales, disnea. |
| 5 | Sueño-descanso | Patrón de sueño y descanso. | Horas de sueño, si descansa, si usa medicación para dormir. |
| 6 | Cognitivo-perceptivo | Conciencia, orientación, sentidos, memoria y dolor. | Orientación en tiempo y espacio, visión, audición. Aquí se registra la EVA. |
| 7 | Autopercepción-autoconcepto | Cómo se ve y se siente consigo misma. | Estado de ánimo, miedos, imagen corporal. |
| 8 | Rol-relaciones | Vínculos familiares, sociales y laborales. | ¿Con quién vive? ¿Quién la cuida? ¿Cómo afecta la enfermedad a su rol? |
| 9 | Sexualidad-reproducción | Salud sexual y reproductiva. | Etapa reproductiva, preocupaciones, cambios. |
| 10 | Adaptación-tolerancia al estrés | Cómo afronta las situaciones difíciles. | ¿Qué la ayuda cuando está preocupada? Cambios recientes importantes. |
| 11 | Valores-creencias | Creencias, espiritualidad y lo que es importante para ella. | ¿Hay algo de sus creencias que debamos respetar en su cuidado? |
Nota de Eliana
No hace falta preguntar los once patrones como si fuera un cuestionario. Conversá. Muchas respuestas aparecen solas cuando la persona se siente escuchada.
Valoración · Modelo 2
Las 14 Necesidades de Virginia Henderson
¿Quién, cuándo y por qué?
Virginia Henderson (1897-1996), enfermera estadounidense conocida como “la primera dama de la enfermería”, formuló su definición de enfermería en 1955 y la difundió en 1960 en Principios básicos de los cuidados de enfermería, publicado por el Consejo Internacional de Enfermeras.
Su definición: la función propia de la enfermera es ayudar a la persona, sana o enferma, a realizar las actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila), que haría por sí misma si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios, y hacerlo de modo que recupere su independencia lo antes posible.
Se vio que era bueno porque define con claridad el rol propio de la enfermería, es simple y aplicable en cualquier servicio, y permite medir el grado de independencia de la persona en cada necesidad.
Conceptos clave
- Independencia: la persona satisface sola su necesidad.
- Dependencia: necesita ayuda para satisfacerla.
Fuentes de dificultad
La dependencia aparece por falta de fuerza (física o psíquica), de conocimiento o de voluntad. Identificar la causa orienta la intervención.
| N.º | Necesidad | Qué observar |
|---|---|---|
| 1 | Respirar normalmente | Frecuencia, ritmo, saturación, tos, disnea. |
| 2 | Comer y beber adecuadamente | Apetito, dieta, hidratación, deglución, peso. |
| 3 | Eliminar los desechos corporales | Diuresis, catarsis, sudoración, continencia. |
| 4 | Moverse y mantener posturas adecuadas | Deambulación, cambios de posición, equilibrio. |
| 5 | Dormir y descansar | Horas, calidad, interrupciones. |
| 6 | Vestirse y desvestirse | Si puede hacerlo sola, si necesita ayuda parcial o total. |
| 7 | Mantener la temperatura corporal | Temperatura, abrigo, adecuación al ambiente. |
| 8 | Mantener la higiene y proteger la piel | Higiene, estado de la piel, heridas, riesgo de lesiones por presión. |
| 9 | Evitar los peligros del entorno | Riesgo de caídas, de infección, seguridad en la medicación. |
| 10 | Comunicarse con los demás | Expresión de emociones, necesidades y temores; acompañamiento. |
| 11 | Vivir según sus creencias y valores | Espiritualidad, decisiones sobre su cuidado. |
| 12 | Ocuparse para realizarse | Trabajo, rol, sentirse útil. |
| 13 | Participar en actividades recreativas | Ocio, entretenimiento, distracción. |
| 14 | Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad | Qué sabe de su situación, qué necesita aprender para cuidarse. |
¿Gordon o Henderson? Según el caso
| Situación | Conviene | Por qué |
|---|---|---|
| Persona internada, con dependencia para actividades básicas (posoperatorio, adulto mayor, paciente crítico). | Henderson | Muestra con claridad qué puede hacer sola y en qué necesita ayuda. |
| Consulta ambulatoria, atención primaria, comunidad, salud mental, educación para la salud. | Gordon | Explora hábitos, afrontamiento, relaciones y valores en profundidad. |
| Trabajo práctico o examen. | El que pida tu cátedra | Los dos son válidos; lo importante es usarlo de forma completa y ordenada. |
Etapa 2
Diagnóstico enfermero
NANDA Internacional lo define como un juicio clínico sobre una respuesta humana a condiciones de salud o procesos vitales, o la vulnerabilidad a esa respuesta, de una persona, cuidador, familia, grupo o comunidad. Es la base para elegir las intervenciones de las que la enfermera es responsable.
¿Desde cuándo y por qué?
- 1953. Vera Fry usa por primera vez la expresión “diagnóstico de enfermería” para describir el juicio propio de la enfermera.
- 1973. Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin organizan en Saint Louis (EE. UU.) la primera conferencia para clasificar los diagnósticos de enfermería.
- 1982. El grupo adopta el nombre NANDA (Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería). Marjory Gordon lo presidió desde sus inicios, en 1973, hasta 1988.
- 2002. Pasa a llamarse NANDA Internacional (NANDA-I) por su alcance mundial. Su Taxonomía II organiza los diagnósticos en 13 dominios y se actualiza periódicamente.
¿Por qué se implementó? Para que la enfermería tuviera un lenguaje propio, común y estandarizado: que todas las enfermeras nombren igual el mismo problema, que los cuidados se puedan registrar, comparar e investigar, y que quede claro qué parte del cuidado es responsabilidad y competencia de la enfermería.
Cómo está armado un diagnóstico en el libro NANDA-I
| Componente | Qué es |
|---|---|
| Etiqueta y código | El nombre del diagnóstico y su número. Ejemplo: Dolor agudo (00132). |
| Definición | Qué significa, para usarlo con precisión. |
| Características definitorias | Signos y síntomas que confirman el diagnóstico. Son el “manifestado por”. |
| Factores relacionados | Las causas o factores que contribuyen al problema. Son la etiología, el “relacionado con”. |
| Factores de riesgo | Lo que aumenta la vulnerabilidad, en los diagnósticos de riesgo. |
| Población en riesgo | Grupos más propensos (por edad, por ejemplo). No se modifican con intervenciones de enfermería. |
| Condiciones asociadas | Diagnósticos médicos, procedimientos o tratamientos relacionados. No se escriben como etiología, porque la enfermería no puede modificarlos de forma independiente. |
Tipos de diagnóstico
| Tipo | Cuándo se usa | Ejemplo |
|---|---|---|
| Focalizado en el problema (real) | El problema ya está presente y tiene signos y síntomas. | Dolor agudo. |
| De riesgo | El problema todavía no está, pero la persona es vulnerable a desarrollarlo. | Riesgo de caídas del adulto. |
| De promoción de la salud | La persona expresa el deseo de mejorar su bienestar. | Disposición para mejorar el autocuidado. |
| Síndrome | Un grupo de diagnósticos que aparecen juntos y se abordan juntos. | Síndrome de fragilidad del anciano. |
Diagnóstico enfermero, médico y problema de colaboración
El diagnóstico médico identifica la enfermedad (fractura de cadera). El diagnóstico enfermero identifica la respuesta humana que la enfermera trata de forma independiente (dolor agudo). Los problemas de colaboración son complicaciones fisiológicas que la enfermera vigila y trata junto con el médico (complicación potencial: hemorragia). Este modelo “bifocal” fue descripto por Lynda Juall Carpenito.
Diagnóstico · Cómo se escribe
La etiología y el formato PES
¿Qué es la etiología?
La etiología es la causa o el conjunto de factores que provocan o mantienen el problema. En NANDA-I se llama factores relacionados y se escribe después de “relacionado con” (r/c).
Es la parte más importante para planificar, porque las intervenciones apuntan a la etiología: si sabemos por qué ocurre el problema, sabemos dónde actuar. Por eso tiene que ser algo que la enfermería pueda modificar.
Error frecuente
Mal Dolor agudo r/c fractura de cadera. La fractura es un diagnóstico médico: enfermería no la puede modificar.
Bien Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (procedimiento quirúrgico). La fractura queda como condición asociada.
¿Qué es el formato PES?
Es la forma estandarizada de redactar un diagnóstico enfermero. Fue propuesto por Marjory Gordon y se enseña en todo el mundo. Sus siglas nombran sus tres partes:
La etiqueta NANDA-I.+ EEtiología
“relacionado con” (r/c): los factores relacionados.+ SSignos y síntomas
“manifestado por” (m/p): las características definitorias.
¿Por qué se usa?
Porque obliga a justificar el diagnóstico: dice qué pasa, por qué pasa y cómo lo sabemos. Cualquier colega que lo lea entiende la situación y puede continuar el cuidado.
¿Para qué sirve?
La P orienta el objetivo, la E orienta las intervenciones y la S da los datos para evaluar si el problema mejoró.
¿Cuándo se usa cada formato?
| Tipo de diagnóstico | Formato | Ejemplo completo |
|---|---|---|
| Focalizado en el problema | P + E + S | Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (procedimiento quirúrgico) m/p autoinforme de intensidad 8/10 en EVA y expresión facial de dolor. |
| De riesgo | P + E | Riesgo de caídas del adulto r/c deterioro de la movilidad, dolor y efectos de la medicación analgésica. No lleva m/p porque todavía no hay signos. |
| De promoción de la salud | P + S | Disposición para mejorar la gestión de la salud m/p expresa deseo de aprender a manejar su medicación al alta. |
Cómo construir un PES en 5 pasos
- Agrupá los datos alterados de la valoración que tienen relación entre sí.
- Buscá en NANDA-I la etiqueta cuya definición describe ese grupo de datos.
- Confirmá que la persona tenga al menos algunas de sus características definitorias: esas serán tu S.
- Elegí entre los factores relacionados la causa que enfermería puede modificar: esa será tu E.
- Escribilo completo y leelo en voz alta: tiene que contar la situación de esa persona en una sola oración.
¿Qué atiendo primero? La priorización
Cuando hay varios diagnósticos, se ordenan según su urgencia. Una guía útil es la pirámide de necesidades de Maslow: primero lo fisiológico y lo que amenaza la vida (vía aérea, respiración, circulación, dolor intenso), después la seguridad (riesgo de caídas, de infección), luego lo emocional y social. Los diagnósticos reales suelen ir antes que los de riesgo, salvo que el riesgo sea grave e inminente.
Etapa 3
Planificación: objetivos, NOC y NIC
Planificar es decidir qué queremos lograr con la persona y qué vamos a hacer para lograrlo. Para cada diagnóstico priorizado se plantea un objetivo, se eligen intervenciones y se fundamenta cada una.
El objetivo
Describe el resultado esperado en la persona, no lo que hace la enfermera. Tiene que ser realista, medible y con un plazo.
NOC: Clasificación de Resultados de Enfermería
Origen
La NOC (Nursing Outcomes Classification) fue desarrollada por un equipo de la Universidad de Iowa, liderado por Marion Johnson y Meridean Maas, y publicada por primera vez en 1997. Surgió para que los resultados de los cuidados de enfermería pudieran medirse con un lenguaje común.
Cada resultado NOC tiene una etiqueta, un código, una definición y una lista de indicadores. Cada indicador se puntúa con una escala Likert de 5 puntos, por ejemplo:
Se registra una puntuación basal (cómo está la persona hoy) y una puntuación diana (a dónde queremos llegar en el plazo fijado). En la evaluación se compara la puntuación alcanzada con la diana.
NIC: Clasificación de Intervenciones de Enfermería
Origen
La NIC (Nursing Interventions Classification) también nació en la Universidad de Iowa, con el equipo de Joanne McCloskey y Gloria Bulechek, y se publicó por primera vez en 1992. Reúne los tratamientos que realiza la enfermería, tanto independientes como en colaboración.
Cada intervención NIC tiene una etiqueta, un código, una definición y una lista de actividades. Vos elegís las actividades que corresponden a tu paciente y las adaptás.
| Tipo de intervención | Qué significa | Ejemplo |
|---|---|---|
| Independiente | La enfermera la decide y la realiza por su propio criterio profesional. | Enseñar técnicas de relajación. |
| Interdependiente (de colaboración) | Se realiza junto con otros profesionales. | Plan de movilización con kinesiología. |
| Dependiente | Requiere una indicación médica. | Administrar la analgesia indicada. |
NANDA-I, NOC y NIC trabajan juntas
El diagnóstico (NANDA-I) dice qué le pasa a la persona, el resultado (NOC) dice qué queremos lograr y la intervención (NIC) dice qué vamos a hacer. A esta unión se la conoce como lenguaje NNN.
Fundamentación científica: cada intervención se justifica con el porqué, apoyado en bibliografía o evidencia. Es lo que convierte una tarea en un cuidado profesional.
Etapas 4 y 5
Ejecución y evaluación
Ejecución
Es poner el plan en práctica. Tiene tres momentos:
- Preparación: revalorar a la persona, revisar el plan, preparar el material y el ambiente, explicar lo que se va a hacer.
- Intervención: realizar las actividades planificadas, con seguridad y respetando la intimidad y la autonomía de la persona.
- Registro: anotar qué se hizo, cuándo, cómo respondió la persona y cualquier cambio.
Nota de Eliana
Lo que no se registra, no se hizo. El registro protege a la persona, porque asegura la continuidad, y te protege a vos, porque es tu respaldo legal y profesional.
Evaluación
Es comparar el estado actual de la persona con el objetivo planteado. Se usan los mismos indicadores y escalas de la valoración: la EVA, la puntuación NOC. Hay tres resultados posibles:
| Resultado | Qué significa | Qué hago |
|---|---|---|
| Logrado | Se alcanzó la puntuación diana o el criterio del objetivo. | Mantener o dar por resuelto el diagnóstico. |
| Parcialmente logrado | Hubo mejoría, pero no se alcanzó el criterio. | Continuar, ajustar intervenciones o plazos. |
| No logrado | No hubo cambios o la persona empeoró. | Revisar todo el proceso: ¿la valoración fue completa?, ¿el diagnóstico era correcto?, ¿el objetivo era realista? |
La evaluación vuelve a iniciar el ciclo: con los datos nuevos se revalora, se actualizan los diagnósticos y el plan. Por eso el PAE es cíclico.
Todo junto
Caso resuelto
Situación clínica
Sra. M., 78 años, cursa el primer día posoperatorio de una cirugía de cadera derecha por fractura. Refiere: “Me duele mucho cuando intento moverme, tengo miedo de caerme”. EVA 8/10, facies de dolor, se niega a movilizarse en la cama. TA 150/90 mmHg, FC 98 lpm, FR 20 rpm, T 36,8 °C, SatO₂ 95 %. Herida quirúrgica limpia y seca. Tiene indicada analgesia. Vive sola; antes de la caída caminaba sin ayuda. Su hija la visita a diario.
Valoración por patrones de Gordon
| Patrón | Datos de la Sra. M. | Estado |
|---|---|---|
| 1. Percepción y manejo de la salud | Conoce su diagnóstico. Sin alergias conocidas. | Funcional |
| 2. Nutricional-metabólico | Apetito disminuido. Herida quirúrgica limpia. | A vigilar |
| 3. Eliminación | Diuresis conservada. Sin deposiciones desde la cirugía. | A vigilar |
| 4. Actividad-ejercicio | No se moviliza en la cama. Depende para higiene y vestido. TA 150/90, FC 98. | Disfuncional |
| 5. Sueño-descanso | Refiere que no durmió por el dolor. | Disfuncional |
| 6. Cognitivo-perceptivo | Orientada. Dolor EVA 8/10 al movilizarse. | Disfuncional |
| 7. Autopercepción-autoconcepto | “Tengo miedo de caerme”. | A vigilar |
| 8. Rol-relaciones | Vive sola. Su hija la acompaña a diario. | Funcional |
| 9 a 11. Sexualidad, afrontamiento, valores | Sin alteraciones referidas. | Funcional |
Con Henderson, los mismos datos mostrarían dependencia en las necesidades 4 (moverse), 5 (dormir), 6 (vestirse), 8 (higiene) y 9 (evitar peligros), con falta de fuerza como fuente de dificultad principal, debida al dolor y a la cirugía.
Diagnósticos priorizados
- Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físicos (procedimiento quirúrgico) m/p autoinforme de intensidad 8/10 en EVA, expresión facial de dolor y conducta de protección.
- Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor y miedo al movimiento m/p dificultad para cambiar de posición en la cama.
- Riesgo de caídas del adulto (00303) r/c deterioro de la movilidad, edad avanzada y efectos de la medicación analgésica. En ediciones anteriores de NANDA-I figura como Riesgo de caídas (00155).
¿Por qué el dolor primero? Porque es el problema que hoy impide todo lo demás: mientras duela, la Sra. M. no se va a movilizar, no va a descansar y su riesgo de complicaciones aumenta.
Caso resuelto · Plan
Plan de cuidados de la Sra. M.
Diagnóstico 1 · Dolor agudo (00132)
| Resultado (NOC) | Intervenciones (NIC) y actividades | Fundamentación |
|---|---|---|
| Nivel del dolor (2102) Indicadores: · Dolor referido · Expresiones faciales de dolor Basal: 2 · Diana: 4 en 24 h Escala: 1 Grave … 5 Ninguno |
Manejo del dolor (1400) · Valorar el dolor con EVA cada 4 h y ante cada queja. · Enseñar técnicas de respiración y distracción. · Favorecer el descanso y un ambiente tranquilo. Administración de analgésicos (2210) · Administrar la analgesia indicada según orden médica escrita. · Revalorar el dolor entre 30 y 60 min después y registrar la respuesta. |
La valoración periódica con una escala validada permite objetivar el dolor y ajustar el tratamiento. Las técnicas no farmacológicas potencian el efecto de la analgesia. Controlar el dolor favorece la movilización temprana y previene complicaciones de la inmovilidad. |
Diagnóstico 2 · Deterioro de la movilidad física (00085)
| Resultado (NOC) | Intervenciones (NIC) y actividades | Fundamentación |
|---|---|---|
| Movilidad (0208) Indicadores: · Movimiento articular · Ambulación Basal: 2 · Diana: 3 en 48 h Escala: 1 Gravemente comprometido … 5 No comprometido |
Terapia de ejercicios: deambulación (0221) · Movilizar en bloque con almohada entre las piernas, previa analgesia. · Sentar en la cama y luego en el sillón, según indicación y tolerancia. · Coordinar con kinesiología el inicio de la deambulación con andador. · Explicar cada movimiento para disminuir el miedo. |
La movilización precoz disminuye el riesgo de trombosis, neumonía y lesiones por presión, y acelera la recuperación funcional. Explicar el procedimiento reduce la ansiedad y mejora la colaboración. |
Evaluación a las 24 horas
La Sra. M. refiere EVA 3/10 en reposo y 5/10 al movilizarse. Expresión facial relajada. Nivel del dolor: puntuación 4, igual a la diana: Logrado. Tolera los cambios de posición con ayuda y logra sentarse en el borde de la cama. Movilidad: puntuación 3 a las 48 h: Logrado. Se continúa el plan para alcanzar la deambulación con andador y se mantienen las medidas de prevención de caídas.
Los códigos pueden cambiar entre ediciones de NANDA-I, NOC y NIC: verificalos con la edición vigente.
Paso a paso
El plan de cuidados, columna por columna
El plan de cuidados es la hoja donde se escribe el PAE. Cada columna responde a una pregunta. Si sabés qué pregunta responde cada una, completarla deja de ser un misterio.
| Columna | Pregunta que responde | Qué escribir | Ejemplo breve |
|---|---|---|---|
| 1. Datos de valoración | ¿Qué encontré? | Solo los datos alterados que sostienen este diagnóstico, separando subjetivos (entre comillas) y objetivos (con valores). | “Me duele mucho”. EVA 8/10, facies de dolor. |
| 2. Diagnóstico (PES) | ¿Qué problema tiene y por qué? | La etiqueta NANDA-I con su código, r/c la etiología y m/p los signos y síntomas. | Dolor agudo (00132) r/c… m/p… |
| 3. Resultado (NOC) | ¿Qué quiero lograr? | El resultado NOC con su código, 1 a 3 indicadores, la escala, la puntuación basal, la diana y el plazo. O el objetivo redactado con la fórmula. | Nivel del dolor (2102). Basal 2, diana 4 en 24 h. |
| 4. Intervenciones (NIC) | ¿Qué voy a hacer? | La intervención NIC con su código y las actividades concretas, adaptadas a la persona, con frecuencia y forma. | Manejo del dolor (1400): valorar EVA cada 4 h… |
| 5. Fundamentación | ¿Por qué lo hago? | La razón científica de cada intervención, con su fuente. | La valoración periódica permite ajustar… |
| 6. Evaluación | ¿Lo logré? | La puntuación alcanzada comparada con la diana, el resultado (logrado, parcial, no logrado) y la decisión: continuar, modificar o finalizar. | EVA 3/10, puntuación 4: logrado. |
El hilo conductor
Las columnas tienen que conversar entre sí: los datos de la columna 1 aparecen en el “m/p” de la columna 2; el problema de la columna 2 se mide con el resultado de la columna 3; las intervenciones de la columna 4 atacan la etiología (“r/c”); y la evaluación de la columna 6 usa los mismos indicadores de la columna 3.
Para practicar
Plantilla de plan de cuidados
Completá una plantilla por cada diagnóstico. Podés imprimir esta página las veces que necesites.
1. Datos de valoración · ¿Qué encontré?
2. Diagnóstico enfermero · ¿Qué problema tiene y por qué?
3. Resultado NOC · ¿Qué quiero lograr?
4 y 5. Intervenciones NIC y fundamentación · ¿Qué voy a hacer y por qué?
6. Evaluación · ¿Lo logré?
Para tener a mano
Glosario y checklist
| Término | Significado |
|---|---|
| PAE | Proceso de Atención de Enfermería. |
| EVA | Escala Visual Analógica del dolor, de 0 a 10. |
| NANDA-I | NANDA Internacional: clasificación de diagnósticos enfermeros. |
| NOC | Clasificación de Resultados de Enfermería. |
| NIC | Clasificación de Intervenciones de Enfermería. |
| PES | Problema + Etiología + Signos y síntomas: formato para redactar diagnósticos. |
| r/c | “Relacionado con”: introduce la etiología. |
| m/p | “Manifestado por”: introduce los signos y síntomas. |
| Etiología | La causa del problema; en NANDA-I, los factores relacionados. |
| Puntuación basal y diana | El valor NOC inicial y el valor que se quiere alcanzar. |
Checklist antes de entregar tu PAE
- La valoración usa un modelo completo (Gordon o Henderson) y tiene datos subjetivos y objetivos.
- Cada diagnóstico usa una etiqueta NANDA-I de la edición vigente, con su código.
- La etiología es modificable por enfermería: no es un diagnóstico médico.
- Los diagnósticos de riesgo no llevan “manifestado por”.
- Los diagnósticos están priorizados y sé explicar por qué.
- Cada objetivo es medible, está centrado en la persona y tiene plazo, o el NOC tiene puntuación basal y diana.
- Cada intervención tiene actividades concretas y su fundamentación.
- La evaluación usa los mismos indicadores que el objetivo.
Para seguir aprendiendo
Bibliografía recomendada
- Herdman, T. H., Kamitsuru, S. y Lopes, C. T. (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier. Usá la edición vigente.
- Moorhead, S. y otros (eds.). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier. Edición vigente.
- Butcher, H. K. y otros (eds.). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier. Edición vigente.
- Gordon, M. Nursing Diagnosis: Process and Application. McGraw-Hill, 1982.
- Henderson, V. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Consejo Internacional de Enfermeras, 1960.
- Alfaro-LeFevre, R. Aplicación del proceso enfermero: fundamento del razonamiento clínico. Wolters Kluwer.
- Carpenito, L. J. Diagnósticos de enfermería: aplicación a la práctica clínica. Wolters Kluwer.
- Ley Nacional 24.004 de Ejercicio de la Enfermería (Argentina) y su Decreto reglamentario 2497/93.
Para cerrar
El PAE no es para la cátedra. Es para la persona que tenés enfrente. Cada vez que valorás con atención, nombrás bien un problema y evaluás si tu cuidado sirvió, estás ejerciendo la enfermería con toda su autonomía. Escuchar, educar, orientar y acompañar: eso también es el PAE.
Lic. Eliana Rosal
PAE sin miedo · Guía de estudio de la Lic. Eliana Rosal · elianarosal.com.ar
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